Il pavimento pelvico
Fanno parte del pavimento pelvico gli apparati urinario, genitale e digerente con:
- la vescica
- l’utero
- la vagina
- il retto
- l’ano
Il pavimento pelvico può essere colpito da malattie organiche, dovute a malformazioni, infiammazioni, infezioni, degenerazioni dei tessuti, tumori, ecc. Oppure da malattie cosiddette funzionali, in cui prevale il disturbo della funzione di quell’organo.
Tutte queste condizioni, per la loro molteplicità e complessità, richiedono inevitabilmente un approccio da parte di vari specialisti. Una parte di esse si avvale oggi di un inquadramento diagnostico e terapeutico che tende ad essere multidisciplinare ed integrato. Si tratta dei prolassi (prolasso genitale e ano-rettale), della ritenzione urinaria e della stitichezza, dell’incontinenza urinaria e anale, dei tanti tipi di dolore pelvi-perineale.
Pertanto queste malattie vedono coinvolte in vario modo numerose specialità mediche e chirurgiche: proctologia, urologia, ginecologia, neurologia, riabilitazione gastroenterologia, psicologia, radiologia e diagnostica per immagini.
Le disfunzioni del pavimento pelvico femminile più attinenti al ginecologo sono distinte in anatomiche e funzionali:
- si definiscono anatomici i dislocamenti verso il basso (prolasso), attraverso lo iatus urogenitale del pavimento pelvico, della vescica, dell’utero e della mucosa vaginale
- quelli funzionali sono legati all’alterazione delle funzioni di contenimento e svuotamento delle urine da parte della vescica.
I sintomi che ne conseguono più frequentemente sono
- l’incontinenza urinaria
- l’urgenza e la frequenza minzionale
- la ritenzione urinaria
- disturbi sensitivi come il dolore pelvico cronico, dolore vaginale ed alterazioni della funzione sessuale.
Incontinenza urinaria
Per incontinenza urinaria si intende una perdita involontaria di urine attraverso l’uretra al di fuori della normale minzione. Vanno distinte diverse forme di incontinenza, che possono essere così classificate:
- incontinenza urinaria da sforzo: è la perdita di involontaria di urine durante uno sforzo fisico, o uno starnuto o un colpo di tosse.
- incontinenza urinaria da urgenza: è la perdita involontaria di urina accompagnata o immediatamente preceduta da urgenza minzionale, cioè dalla comparsa di un improvviso e irrefrenabile desiderio di urinare, difficile da procrastinare nel tempo.
- incontinenza urinaria mista: è la perdita involontaria di urina associata sia ad urgenza che a uno sforzo fisico.
L’incontinenza urinaria da sforzo (IUS) è quella più frequente e colpisce in media una donna su quattro. Si presenta come un problema invalidante poiché impedisce le azioni quotidiane e condiziona psicologicamente la vita delle donne che ne sono affette.
È spesso chiamata “malattia silenziosa” perché le donne che ne soffrono raramente ne parlano al loro medico. Eppure è una “malattia sociale” che coinvolge più di 2 milioni di donne in Italia.
Approccio
Il più delle volte l’informazione legata a questa patologia è molto scarsa e viziata da pregiudizi inconsistenti, causa di enormi incomprensioni. Le possibilità di intervento sono sconosciute o, nel migliore dei casi, ritenute poco efficaci e temporanee.
L’altro lato della medaglia è, invece, rappresentato dalla ricerca medico-scientifica che in questo campo ha saputo offrire negli ultimi anni diverse terapie orientate al superamento definitivo dell’incontinenza.
La donna che soffre di disturbi della statica pelvica deve innanzitutto rivolgersi immediatamente al suo medico di fiducia. È importante comprendere che l’essere incontinente non è una colpa, non è un segno di decadenza ed invecchiamento precoce, ma solo una conseguenza del rilassamento dei muscoli pelvici.
Il proprio medico, meglio se uno specialista del campo, un ginecologo, un urologo o un uroginecologo, saprà indicare le varie soluzioni di volta in volta più efficaci. Solo attraverso una vera conoscenza del proprio problema, infatti, sarà possibile prevedere, in accordo con lo specialista, la strategia d’intervento migliore, sia essa chirurgica, farmacologica o fisioterapeutica.
Chi è affetto da incontinenza deve aver chiara la percezione che a tutt’oggi alcune tecniche di intervento sono molto avanzate. Questo significa che prevedono tempi di recupero molto stretti, sono poco invasive e garantiscono una soluzione definitiva della sintomatologia.
Eziologia
L’eziologia della IUS include anomalie congenite delle vie urinarie inferiori, lesioni e malattie del sistema nervoso che presiede alla innervazione della vescica, uretra e pavimento pelvico e alterazioni del tessuto connettivo del basso apparato urinario, invecchiamento. Nella eziopatogenesi della IUS intervengono inoltre problemi di debolezza uretrale e rilasciamento vaginale, alterazioni anatomo funzionali del pavimento pelvico, il ruolo della gravidanza e delle lesioni a carico della muscolatura pelvica durante il parto, i meccanismi di supporto uretrale e vaginale, l’ambiente ormonale dell’uretra e gli effetti dell’ invecchiamento.
Diagnosi
La diagnostica della IUS si fonda principalmente su una accurata anamnesi e su un esame obiettivo ben condotto.
Per la maggior parte delle donne incontinenti non è necessaria una valutazione strumentale più approfondita delle vie urinarie inferiori e del pavimento pelvico, che va riservata a casi selezionati o complessi, specialmente in previsione di un intervento chirurgico o comunque invasivo. Secondo le raccomandazioni della ICI (International Consultations on Incontinence) la diagnostica urodinamica non trova spazio nella gestione iniziale della IUS, che si fonda essenzialmente su:
- valutazione anamnestica (inclusi diario minzionale e punteggio sintomatologico)
- valutazione della qualità di vita
- esame obiettivo (comprendente lo ”stress test” per dimostrare l’incontinenza da sforzo
- urocultura
- eventuale valutazione del residuo post-minzionale.
Formulata la diagnosi clinica di incontinenza urinaria e stabilito il tipo di incontinenza (da sforzo, da urgenza, mista) la paziente può essere indirizzata verso una terapia conservativa di tipo comportamentale, riabilitativo e/o farmacologica.
Diagnostica urodinamica
La diagnostica urodinamica si inserisce nella gestione “specialistica” dell’incontinenza urinaria ed è indicata elettivamente nelle seguenti situazioni :
- prolasso uro-genitale: in questo caso può’ svelare una IUS latente o documentare una ostruzione. Può inoltre predire le conseguenze sul piano funzionale della correzione chirurgica del prolasso.
- disfunzioni minzionali con significativi residui vescicali post-minzionali.
- malattia neurologica accertata o sospetta.
- mancata risposta entro 2-3 mesi a trattamenti conservativi (comportamentali-riabilitativi-farmacologici).
- incontinenza recidiva o persistente dopo pregressa chirurgia correttiva.
Indicazione più controversa è rappresentata dalle pazienti con IUS candidate ad intervento chirurgico.
Secondo alcuni autori la valutazione urodinamica potrebbe non essere necessaria in caso di IUS genuina associata a ipermobilità cervico-uretrale. Tuttavia la massima parte degli autori ritengono che le informazioni fornite dagli esami urodinamici sulla funzionalità vescico-uretrale e del pavimento pelvico costituiscono un prezioso ausilio per una corretta diagnosi etiologica e per impostare la strategia terapeutica più idonea al singolo caso.
Trattamento
Esistono due tipi di trattamento dell’incontinenza urinaria: riabilitativo e chirurgico.
Trattamento chirurgico
Lo scopo è quello di ripristinare un supporto per la vescica e l’uretra.
L’avvento della tecnica mininvasiva tension free TVT di Ulmsten 1995 ha rivoluzionato il concetto base dei meccanismi della continenza, che non è più la zona di passaggio vescico-uretrale, ma è la stabilizzazione dell’uretra media senza tensione.
Nel 2001 Delorme, per evitare quelle complicanze dovute al passaggio dell’ago nello spazio retro pubico, ha pubblicato un nuovo approccio trans-otturatorio (TOT) con risultati simili alla TVT con percentuale di guarigione dell’85-90% a medio termine, con minori rischi di lesioni viscerali e tempi operatori ridotti.
In questi ultimi anni sono state progettate nuove procedure per il trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo (IUS) che utilizzano una elegante tecnica a incisione singola vaginale senza perforare la membrana del muscolo otturatore, riducendo il potenziale dolore post operatorio e i rischi di perforazioni viscerali.
Le alte percentuali di successo e di curabilità della chirurgia con sling sotto-uretrale hanno esteso l’intervento a:
- recidive di IUS dopo altra chirurgia correttiva (80% di guarigioni).
- insufficienza sfinterica uretrale (ISD) con ipermobilità uretrale (74% di guarigioni).
- incontinenza uretrale mista con prevalenza da sforzo (80-85%) di guarigioni.
- IUS associata al prolasso uro-genitale.
Prolasso genitale
È la dislocazione del viscere uterino della vescica e del retto verso il basso fino alle esteriorizzazione al di fuori della rima vulvare associata o meno alla discesa della parete anteriore e posteriore
La patogenesi del Prolasso Genitale è legata principalmente alla perdita della funzione di supporto della fascia endopelvica (stiramento da insulto meccanico nel parto e incapacità riparativa del connettivo) e come conseguenza delle modificazioni endocrine e vascolari del supporto pelvico legato alla menopausa oltre che ad anomalie intrinseche del collagene.
- L’Isterocele e il prolasso della volta vaginale sono causati dall’indebolimento del complesso legamentoso cardinale-uterosacrale.
- Il Cistocele è dovuto ad un difetto del supporto vaginale anteriore nella regione della base vescicale. Tale difetto può essere:
- laterale per perdita o attenuazione nell’attacco paravaginale della fascia pubocervicale e del legamento vescicopelvico all’arco tendineo della fascia pelvica
- · centrale per distacco della fascia pubocervicale dalla cervice dai legamenti cardinali lungo la linea mediana
- Il Rettocele è un’ernia retto-vaginale dovuta ad un difetto della fascia retto-vaginale
Se il prolasso avviene in età fertile e la paziente desidera ancora avere dei figli esiste un intervento miniinvasivo ed efficace che consente di preservare la fertilità: si chiama isteropromontofissazione e in questo articolo ti spiego come si esegue, quali sono i vantaggi, le percentuali di successo e i tempi di ripresa.