Il pavimento pelvico
Il pavimento pelvico (di cui fanno parte gli apparati urinario, genitale e digerente con la vescica,l a prostata, l’utero,l a vagina, il retto e l’ano) puo’ essere colpito da malattie organiche (dovute a malformazioni, infiammazioni, infezioni, degenerazioni dei tessuti, tumori, ecc.) e da malattie cosiddette funzionali(in cui prevale il disturbo della funzione di quell’organo). Tutte queste condizioni, per la loro molteplicita’ e complessita’, richiedono inevitabilmente un approccio da parte di vari specialisti. Una parte di esse si avvale oggi di un inquadramento diagnostico e terapeutico che tende ad essere multidisciplinare ed integrato. Si tratta dei prolassi (prolasso genitale e ano-rettale), della ritenzione urinaria e della stitichezza, dell’incontinenza urinaria e anale, dei tanti tipi di dolore pelvi-perineale.
Pertanto queste malattie vedono coinvolte in vario modo numerose specialita’ mediche e chirurgiche: proctologia, urologia, ginecologia, neurologia, riabilitazione gastroenterologia, psicologia, radiologia e diagnostica per immagini.
Le disfunzioni del pavimento pelvico femminile piu’ attinenti al ginecologo sono distinte in anatomiche e funzionali:
- si definiscono anatomici i dislocamenti verso il basso (prolasso), attraverso lo iatus urogenitale del pavimento pelvico, della vescica, dell’utero e della mucosa vaginale;
- quelli funzionali sono legati all’alterazione delle funzioni di contenimento e svuotamento delle urine da parte della vescica.
I sintomi che ne conseguono più frequentemente sono l’incontinenza urinaria, l’urgenza e la frequenza minzionale, la ritenzione urinaria, disturbi sensitivi come il dolore pelvico cronico, dolore vaginale ed alterazioni della funzione sessuale.
Incontinenza urinaria
Per incontinenza urinaria si intende una perdita involontaria di urine attraverso l’uretra al di fuori della normale minzione. Vanno distinte diverse forme di incontinenza, che possono essere così classificate:
- incontinenza urinaria da sforzo: è la perdita di involontaria di urine durante uno sforzo fisico, o uno starnuto o un colpo di tosse.
- incontinenza urinaria da urgenza: è la perdita involontaria di urina accompagnata o immediatamente preceduta da urgenza minzionale, cioè dalla comparsa di un improvviso e irrefrenabile desiderio di urinare, difficile da procrastinare nel tempo.
- incontinenza urinaria mista: è la perdita involontaria di urina associata sia ad urgenza che a uno sforzo fisico.
L’incontinenza urinaria da sforzo (IUS) è quella più frequente e colpisce in media una donna su quattro. Si presenta come un problema invalidante poiché impedisce le azioni quotidiane e condiziona psicologicamente la vita delle donne che ne sono affette. E’ spesso chiamata “malattia silenziosa” perché le donne che ne soffrono raramente ne parlano al loro medico. Eppure è una “malattia sociale” che coinvolge più di 2 milioni di donne in Italia.
Il più delle volte l’informazione legata a questa patologia è molto scarsa e viziata da pregiudizi inconsistenti, causa di enormi incomprensioni. Le possibilità di intervento sono sconosciute o, nel migliore dei casi, ritenute poco efficaci e temporanee.
L’altro lato della medaglia è, invece, rappresentato dalla ricerca medico-scientifica che in questo campo ha saputo offrire negli ultimi anni diverse terapie orientate al superamento definitivo dell’incontinenza.
La donna che soffre di questa patologia deve innanzitutto rivolgersi immediatamente al suo medico di fiducia comprendendo che l’essere incontinente non è una colpa, non è un segno di decadenza ed invecchiamento precoce, ma solo una conseguenza del rilassamento dei muscoli pelvici.
Il proprio medico, meglio se uno specialista del campo, un ginecologo, un urologo o un uroginecologo, saprà indicare le varie soluzioni di volta in volta più efficaci. Solo attraverso una vera conoscenza del proprio problema, infatti, sarà possibile prevedere, in accordo con lo specialista, la strategia d’intervento migliore sia essa chirurgica, farmacologica o fisioterapeutica.
Chi è affetto da incontinenza deve aver chiara la percezione che a tutt’oggi alcune tecniche di intervento sono molto avanzate e, contemporaneamente, prevedono tempi di recupero molto stretti, sono poco invasive e garantiscono una soluzione definitiva della sintomatologia.
Fisiopatologia
I meccanismi patogenetici della incontinenza sono schematicamente due: l’insufficienza sfinterica intrinseca (ISD) e l’ipermobilità cervico-uretrale. Tali meccanismi possono essere variamente associati tra loro.
Nella ISD l’uretra è rigida ed incapace di occludesi del tutto in caso di aumento della pressione vescicale; nella maggioranza parte dei casi si tratta di donne già sottoposte a interventi chirurgici che hanno provocato la sclerosi o la denervazione della parete uretrale. Anche le modificazioni sclero-atrofiche dei tessuti a livello vulvo-vaginale e uretrale, pregressi trattamenti radianti o eventi traumatici possono essere responsabili dell’ ISD.
L’ipermobilità cervico-uretrale è invece secondaria al cedimento delle strutture muscolo-fasciali di sostegno e della parete vaginale anteriore e spesso si associa al descensus dei visceri pelvici. Secondo la più recente teoria dell’amaca di De Lancey la continenza sotto sforzo dipenderebbe dalla stabilità dell’amaca di supporto per il collo vescicale e l’uretra, costituita dalla parete vaginale anteriore ancorata all’arco tendineo, piuttosto che dalla posizione intraddominale di quest’ultima.
In una donna continente l’uretra è compressa tra la pressione addominale e l’amaca di sostegno al pari di un tubo da giardino che viene compresso con un piede contro un terreno solido. Se il terreno fosse soffice o sabbioso il getto d’acqua non potrebbe essere interrotto, analogamente se l’amaca sottouretrale fosse instabile o debole l’uretra non potrebbe essere compressa. In base a tale teoria viene realizzata una chirurgia mini-invasiva di posizionamento di una sling sottouretrale.
Eziologia
L’eziologia della IUS include anomalie congenite delle vie urinarie inferiori, lesioni e malattie del sistema nervoso che presiede alla innervazione della vescica, uretra e pavimento pelvico e alterazioni del tessuto connettivo del basso apparato urinario, invecchiamento. Nella eziopatogenesi della IUS intervengono inoltre problemi di debolezza uretrale e rilasciamento vaginale, alterazioni anatomo funzionali del pavimento pelvico, il ruolo della gravidanza e delle lesioni a carico della muscolatura pelvica durante il parto, i meccanismi di supporto uretrale e vaginale, l’ambiente ormonale dell’uretra e gli effetti dell’ invecchiamento.
Diagnosi
La diagnostica della IUS si fonda principalmente su una accurata anamnesi e su un esame obiettivo ben condotto.
Per la maggior parte delle donne incontinenti non è necessaria una valutazione strumentale più approfondita delle vie urinarie inferiori e del pavimento pelvico, che va riservata a casi selezionati o complessi, specialmente in previsione di un intervento chirurgico o comunque invasivo. Secondo le raccomandazioni della ICI (International Consultations on Incontinence) la diagnostica urodinamica non trova spazio nella gestione iniziale della IUS, che si fonda essenzialmente sulla valutazione anamnestica (inclusi diario minzionale e punteggio sintomatologico), sulla valutazione della qualità di vita, sull’esame obiettivo (comprendente lo ”stress test” per dimostrare l’incontinenza da sforzo, sull’urocultura ed eventuale valutazione del residuo post-minzionale. Formulata la diagnosi clinica di incontinenza urinaria e stabilito il tipo di incontinenza (da sforzo, da urgenza, mista) la paziente può essere indirizzata verso una terapia conservativa di tipo comportamentale, riabilitativo e/o farmacologica.
La diagnostica urodinamica si inserisce nella gestione “specialistica” dell’incontinenza urinaria ed è indicata elettivamente nelle seguenti situazioni :
- nel prolasso uro-genitale: in questo caso può’ svelare una IUS latente o documentare una ostruzione; può’ inoltre predire le conseguenze sul piano funzionale della correzione chirurgica del prolasso.
- nelle disfunzioni minzionali con significativi residui vescicali post-minzionali.
- nella malattia neurologica accertata o sospetta.
- in caso di mancata risposta entro 2-3 mesi a trattamenti conservativi (comportamentali-riabilitativi-farmacologici).
- in caso di incontinenza recidiva o persistente dopo pregressa chirurgia correttiva.
Indicazione più controversa è rappresentata dalle pazienti con IUS candidate ad intervento chirurgico. Secondo alcuni Autori la valutazione urodinamica potrebbe non essere necessaria in caso di IUS genuina associata a ipermobilità cervco-uretrale. Tuttavia la massima parte degli Autori ritengono che le informazioni fornite dagli esami uro dinamici sulla funzionalità vescico-uretrale e del pavimento pelvico costituiscono un prezioso ausilio per una corretta diagnosi etiologica e per impostare la strategia terapeutica più’ idonea al singolo caso.
Trattamento
Esistono due tipi di trattamento dell’incontinenza urinaria: riabilitativo e chirurgico.
Trattamento riabilitativo
La terapia riabilitativa del pavimento pelvico dovrebbe essere sempre il primo tentativo per risolvere il problema dell’incontinenza da sforzo lieve o moderata.
Fino a più di qualche anno fa questo tipo di terapia veniva utilizzata in maniera preventiva esclusivamente nel post parto. Il contributo offerto dall’urodinamica ha fatto sì che le applicazioni possano essere estese, adesso, anche al settore terapeutico dell’incontinenza. Quella post parto, infatti, è un tipo di applicazione che cerca di limitare nelle donne le possibilità successive di incorrere nel problema dell’incontinenza rinforzando la muscolatura interessata.
Quando la rieducazione pelvica viene utilizzata nei casi di l’incontinenza da sforzo nelle sue due varianti (ipermobilità uretrale ed insufficienza sfinterica) allora si può parlare di un vero e proprio intervento terapeutico.
In particolare, nel caso d’ipermobilità uretrale la rieducazione si pone come obiettivo quello di indicare alla paziente le modalità con le quali può controllare durante gli sforzi il funzionamento della vescica e della muscolatura che ne dirige la contrazione.
Per l’incontinenza da insufficienza sfinterica, invece, la rieducazione è molto più specifica e si rivolge ai muscoli elevatori dell’ano ed ai muscoli bulbo-spugnosi nell’intento di tonificare le fibre sfinteriche.
Quando la rieducazione pelvica viene consigliata nei casi di instabilità vescicale, allora l’insegnamento dell’uso del riflesso inibitore perineo-vescicale e della sua stimolazione divengono passaggi fondamentali. Le possibilità di intervento in tal senso fanno uso dell’elettrostimolazione e dell’educazione alle tecniche comportamentali. Il progresso delle apparecchiature di elettrostimolazione consente anche il trattamento di incontinenze di tipo misto che possono così essere corrette attraverso la somministrazione di correnti di diversa intensità in punti differenti.
Alla categoria della rieducazione pelvica appartengono anche i trattamenti comportamentali sulla cui efficacia, però, non si detengono statistiche certe. Essi, basati sulla costruzione da parte del paziente di un diario minzionale, cercano di coordinare nello stesso lo sviluppo di abitudini che facilitino il controllo del fenomeno dell’incontinenza. Quest’ultimo approccio ha inevitabilmente tempi di applicazione molto lunghi che ne fanno una buona terapia ausiliare.
Trattamento chirurgico
Lo scopo è quello di ripristinare un supporto per la vescica e l’uretra.
L’avvento della tecnica mininvasiva tension free TVT di Ulmsten 1995 ha rivoluzionato il concetto base dei meccanismi della continenza,che non è piu’ la zona di passaggio vescico-uretrale, ma è la stabilizzazione dell’uretra media senza tensione.
Nel 2001 Delorme, per evitare quelle complicanze dovute al passaggio dell’ago nello spazio retro pubico, ha pubblicato un nuovo approccio trans-otturatorio (TOT) con risultati simili alla TVT con percentuale di guarigione dell’85-90% a medio termine, con minori rischi di lesioni viscerali e tempi operatori ridotti.
In questi ultimi anni sono state progettate nuove procedure per il trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo (IUS) che utilizzano una elegante tecnica a incisione singola vaginale senza perforare la membrana del muscolo otturatore, riducendo il potenziale dolore post operatorio e i rischi di perforazioni viscerali.
Le alte % di successo e di curabilità della chirurgia con sling sotto-uretrale hanno esteso l’intervento a:
- recidive di IUS dopo altra chirurgia correttiva (80% di guarigioni).
- insufficienza sfinterica uretrale (ISD) con ipermobilità uretrale (74% di guarigioni).
- incontinenza uretrale mista con prevalenza da sforzo (80-85%) di guarigioni.
- IUS associata al prolasso uro-genitale.
Raffaella Enria - Medico Specialista in Ostetricia e Ginecologia 